Gezelschapsrobotica in de ouderenzorg: een ethische reflectie

Vanwege de dubbele vergrijzing en het personeelstekort wordt in toenemende mate geïnvesteerd in zorginnovaties. Eén van deze oplossingen betreft het inzetten van zorgrobotica. Verondersteld wordt dat zorgrobotica de werkdruk kunnen verminderen en ondersteuning kunnen bieden aan de zorgverlener, cliënt en mantelzorger. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen drie typen zorgrobotica: (i) robots die ouderen assisteren bij dagelijkse taken en handelingen, (ii) robots die het gedrag en de gezondheid van ouderen monitoren en (iii) robots die dienen ter gezelschap (ofwel gezelschapsrobots). In de documentaire ‘’Nooit meer eenzaam met Zora, een zorgrobot” (NPO, 2014) maken we kennis met de zorgrobot Zora, een humanoïde zorgrobot van 54 cm die valt onder de laatstgenoemde vorm van robotica. Met functies zoals liedjes zingen, verhalen opslaan en vertellen, gezichts-/fotoherkenning en het kunnen voeren van gesprekken, dient ze vooral voor amusement en gezelschap.

Voor de strekking van dit essay is het belangrijk om onderscheid te maken tussen drie verschillende vormen van technologie: syntactische, pragmatische en semantische technologie (De Mul 2014, 165-168). Syntactische technologie kan slechts signalen of symbolen op mechanische wijze herordenen zonder te interacteren met de omgeving (zoals een pc). Onder pragmatische technologie verstaan we technologie die kan communiceren en interacteren met de omgeving (zoals een elektrische stofzuiger). Onder semantische technologie valt technologie die zich bewust is van zijn omgeving en daaraan betekenis toe kan kennen. Een dergelijke vorm van technologie bestaat (nog) niet. Alle vormen van zorgrobotica vallen dus onder pragmatische technologie, maar kunnen wel door hun interactieve programma de indruk wekken betekenisvol (semantisch) te kunnen handelen. Het verschil tussen gezelschapsrobotica en zorgrobotica die uitsluitend ondersteunen bij handelingen of monitoren is dat gezelschapsrobots sterk het idee kunnen wekken dat er een betekenisvolle band met hen opgebouwd kan worden. Terwijl ondersteunende en monitorende robots vooral een instrumentele rol innemen en daarom slechts worden gezien als ‘middel’ tot een doel (zoals aankleden of het behouden van gezondheid), worden gezelschapsrobots hierdoor mogelijk niet slechts als middel maar ook als ‘doel op zich’ gezien. In dit essay zal de nadruk liggen op gezelschapsrobots en betoogd worden waarom het inzetten van deze vorm van robots onwenselijk kan zijn in de ouderenzorg.

De robot-mensrelatie

Indien we het ‘mens-zijn’ toetsen aan het kunnen hebben van affectieve en morele reacties, zoals sympathie, verdriet en spijt, kunnen we robots niet als mensen beschouwen (Sparrow 2004, 209). Robots beschikken immers niet over het vermogen om affectieve relaties aan te gaan die nodig zijn voor erkenning en respect (Sparrow 2016, 448). Terwijl een mens de gevoelens van een ander kan begrijpen en er werkelijk op kan inspelen, kan een robot − middels de uitvoering van geprogrammeerde taken − slechts dit betekenisvolle reageren ‘nabootsen’. Gezelschapsrobots zijn geprogrammeerd om ons het gevoel te geven dat de relatie persoonlijk is (bijvoorbeeld door het aanspreken bij naam) en missen daardoor een oprechte vorm van interesse. Wederzijdse gevoelens en erkenning zijn criteria die nodig zijn voor een betekenisvolle relatie. Een robot-mensrelatie schiet daarin tekort. Het is ook belangrijk om te benoemen dat het aannemelijk is dat er ook met een niet-menselijk dier, dat affectie kan vertonen en ons kan erkennen, een betekenisvolle band opgebouwd kan worden.

Utilitarisme

Volgens het utilitarisme hangt de morele juistheid van een handeling uitsluitend af van de gevolgen van de handeling (Rachels, 2010, 11-12). Het nut van deze handeling bestaat uitsluitend in de gevolgen voor het welzijn van de betreffende persoon. Zoals in de documentaire over Zora getoond wordt zijn de meningen over de robot onder de bewoners van het verzorgingshuis verdeeld. Terwijl sommigen weinig met Zora te maken willen hebben, vertellen anderen zich door de robot minder te vervelen en minder eenzaam te voelen. Dit essay zal zich richten op de laatstgenoemde groep. Een vanzelfsprekend argument vanuit het utilitarisme voor gezelschapsrobots is dat ze het welzijn van ouderen zouden verbeteren door eenzaamheid te verminderen. In een studie is aangetoond dat inwoners van een verzorgingshuis na gezelschap van een SONY AIBO robothond lager scoorden op de UCLA Loneliness Scale (Banks 2008, 175; Russell 1996, 20-40 5). Vanuit het utilitarisme kan dan betoogd worden dat dit betekent dat gezelschapsrobots het welzijn van ouderen kunnen vergroten en dat daardoor het inzetten van gezelschapsrobots een goede handeling is. Een ander mogelijk argument vanuit het utilitarisme is dat interactie met gezelschapsrobots, zelfs als het niet opweegt tegen interactie met mensen, beter is dan helemaal geen gezelschap.

Verschillende vormen van welzijn

In het voorstellen van een scenario waarin Zora ouderen zich inderdaad minder eenzaam laat voelen en gelukkiger maakt, moet afgevraagd worden welke vorm van welzijn hiermee bevorderd wordt. Derek Parfit geeft in Reasons and Persons een overzicht van de verschillende vormen van welzijn. In het hedonisme wordt de subjectieve ervaring centraal gesteld (Parfit 1984, 493). Volgens het hedonistische utilitarisme zijn prettige sensaties of geluk de enige componenten die het welzijn bevorderen. John Stuart Mill is een utilitarist die het hedonisme als basis neemt maar onderscheid maakt tussen lagere en hogere geneugten (Mill 1969, 211). Hogere geneugten (die moreel of intellectueel zijn) moeten verkozen worden boven de lagere geneugten (die puur sensueel zijn). Tegenover het hedonistische utilitarisme staat de ‘desire-fulfillment’ theorie. Deze theorie stelt dat alleen prettige ervaringen onvoldoende zijn voor een goed leven en dat het vervullen van wensen en preferenties nodig is om het welzijn te bevorderen (Parfit 1984, 494). Een derde theorie van welzijn is de objectieve lijst theorie. In tegenstelling tot het hedonisme en ‘desire-fulfillment’ theorie kan volgens een objectieve lijst theorie welzijn niet slechts vanuit het subject beoordeeld worden, maar zijn er objectieve eisen waaraan voldaan moet worden om van welzijn te kunnen spreken. Een voorbeeld van een dergelijke objectieve lijst theorie is de Capabilities Approach van Martha Nussbaum. Nussbaum formuleert de objectieve principes in de vorm van tien ‘functional capabilities’ in haar werk Women and Human Development: the Capabilities Approach (Nussbaum 2000, 78-80).

Een hedonistische vorm van welzijn

In Anarchy, State and Utopia bekritiseert Nozick het hedonisme middels een gedachte-experiment. Nozick vraagt ons om een machine voor te stellen die ons alle plezierige ervaringen kan geven die we maar kunnen wensen. Ons brein wordt door deze machine zodanig gestimuleerd dat het ons hetzelfde soort gevoel geeft als het gevoel dat we hebben wanneer we bijvoorbeeld een nieuwe vriend maken, een nieuwe baan krijgen of een boek schrijven. Vervolgens geeft Nozick redenen waarom mensen zich niet zouden aansluiten aan de ervaringsmachine. Twee van die redenen zijn dat we (i) bepaalde dingen willen ‘doen’ en niet slechts ervaringen willen hebben en dat het (ii) aansluiten aan een ervaringsmachine ons tot een ‘man-made reality’ beperkt (Nozick 1974, 43-44). In de hierop volgende alinea’s zal ik laten zien dat het met gezelschapsrobotica behaalde welzijn vergelijkbaar is met het welzijn dat met Nozick’s ‘experience machine’ behaald wordt (Nozick 1974, 42).

Met de eerste reden laat Nozick zien dat we niet alleen prettige sensaties willen hebben, maar ook bepaalde dingen willen doen. Zoals in de ‘desire-fulfillment’ theorie wordt uitgelicht, hechten we ook belang aan het najagen van doelen en het vervullen van wensen. Dit verandert niet wanneer we ouder worden. Ook in Nussbaum’s Capabilities Approach staan naast het hebben van prettige belevingen ook mogelijkheden die voorbijgaan aan het hebben van sensaties centraal, zoals de controle hebben over zijn/haar omgeving, kunnen ondernemen en creëren, lichamelijke bewegingsvrijheid, het leven met andere mensen en het gebruikmaken van het verstand en de verbeelding. Het plezier dat ouderen ervaren door een zorgrobot is vergelijkbaar met het plezier dat wordt ervaren wanneer men zich aansluit aan de ervaringsmachine. Het vermaken van ouderen met gezelschapsrobots bevordert het welzijn daarom slechts vanuit hedonistisch perspectief. Gezelschapsrobots helpen ouderen niet in het najagen van hun doelen en het vervullen van hun wensen, maar geven de ouderen alleen maar gelukservaringen. Dat welzijn slechts gemeten kan worden aan vrolijkheid is echter discutabel. Het gaat immers niet alleen om prettige sensaties, maar ook om de acties die deze prettige sensaties voortbrengen. Juist op de oudere leeftijd wordt het door een verminderde mobiliteit en gezondheid steeds moeilijker om acties uit te voeren en dingen te ondernemen. Dit kan het bemoeilijken om de regie in eigen handen te nemen en preferenties te vervullen. Ook de drempel om familie op te zoeken en nieuwe contacten te leggen kan hierdoor hoger komen te liggen. De opname in een verzorgingshuis kan de bewegingsvrijheid en de mogelijkheid tot sociale interactie met vrienden en familie nog meer doen afnemen (Sarabia-Cobo 2014, 1014). Eenzaamheid en somberheid onder ouderen zijn daarom eerder symptomen van het gebrek aan bewegingsvrijheid, dan dat ze het probleem zelf vormen. Gezelschapsrobots werken slechts symptoombestrijdend en pakken niet de essentie van het probleem aan. Een voorbeeld van een alternatieve oplossing zou het inzetten van instrumentele zorgrobotica zijn. Zo zou bijvoorbeeld een zorgrobot die ondersteunt bij het lopen de autonomie van ouderen kunnen vergroten door hen minder afhankelijk te maken van zorgverleners en hen de vrijheid te geven om vaker naar buiten te gaan.

Volgens het tweede argument van Nozick zou een ervaringsmachine onze wereld tot een ‘self-made reality’ beperken, een wereld die niet dieper kan gaan of belangrijker is dan die door mensen gebouwd kan worden. Nozick laat met dit argument zien dat prettige sensaties niet voldoende zijn voor een goed leven als er geen connectie met de realiteit is. In de ervaringsmachine is er geen connectie met de echte wereld, maar wordt er geleefd in een virtuele realiteit. Dit is vergelijkbaar met de situatie waarin ouderen verkeren die interactie aangaan met gezelschapsrobotica. Vergelijkbaar met de ervaringsmachine van Nozick is er in de interactie met gezelschapsrobots geen echt contact met de werkelijkheid. De interactie of vriendschap met een robot is slechts een simulatie van de interactie of vriendschap met een echt persoon. De bewoners van het verzorgingshuis rapporteren zich minder eenzaam te voelen (Banks 2008, 175), maar zijn dit in wezen niet. Wanneer we interactie aangaan met gezelschapsrobotica, komen we nooit verder dan deze ‘self-made reality’. Zoals eerder genoemd is alles wat robots zeggen en doen door mensen geprogrammeerd. Hierdoor zullen we in de interactie met robots altijd blijven steken bij oppervlakkige simulaties en nooit toegang hebben tot diepere facetten van een relatie. De vraag is in welke mate dit tot meer welzijn zal leiden.

Natuurlijk is niet ieder leven slechts gericht op het najagen van doelen en wensen. Ook het vervullen van genot kan een belangrijke rol spelen in het bevorderen van welzijn. Naast het hedonisme staat ook in Nussbaum’s Capabilities Approach het hebben van plezierige ervaringen centraal. Echter, zelfs als genot als hoogste goed wordt gesteld zonder waarde te hechten aan de manier waarop dit genot bereikt wordt (in lijn met het hedonistisch utilitarisme), moet er kritisch worden gekeken naar het soort genot dat gezelschapsrobots opwekken. De sensationele geneugten die opgewekt worden middels de interactie met een gezelschapsrobot vallen in Mill’s ‘lagere’ categorie van genot. Vanuit hedonistisch oogpunt is de vraag of niet de geneugten gestimuleerd moeten worden die op de lange termijn tot meer geluk leiden, zoals de intellectuele geneugten. Een manier om dit te doen zou het geven van lezingen of cursussen in verzorgingshuizen zijn. Een bijkomend voordeel is dat dit soort bijeenkomsten leiden tot gespreksstof en het contact tussen inwoners onderling en inwoners en bezoekers bevorderen. Bovendien zou een dergelijk alternatief ook meer in lijn zijn met Nussbaum’s Capabilities Approach, door niet alleen prettige sensaties, maar ook andere mogelijkheden, zoals het gebruik maken van het verstand en het hebben van sociale interactie met andere mensen te bevorderen.

Tenslotte kan het puur nastreven van genot andere belangrijke factoren die welzijn bevorderen − zoals echte sociale interactie − zelfs tegengaan. Zo staan bijvoorbeeld in de Capabilities Approach ook het deelnemen aan verschillende vormen van sociale interactie en het leven met andere organismen centraal. Gezelschapsrobots zullen waarschijnlijk niet dienen als aanvulling op menselijk contact, maar eerder als vervanging. Het argument dat ‘interactie met gezelschapsrobots beter is dan geen interactie’ is dus aanvechtbaar. Gezelschapsrobots worden ontworpen om te voorzien in behoeften die normaliter door een mens zelf worden voorzien en als oplossing gepresenteerd voor het personeelstekort in de zorg. De kans is daarom klein dat dergelijke robots taken die door mensen uitgevoerd kunnen worden zullen uitvoeren, zonder het aantal mensen dat betrokken is bij de zorg voor ouderen te verminderen (Sparrow 2016, 450-451). In dit geval zouden gezelschapsrobotica niet slechts niet bijdragen aan welzijn, maar zelfs welzijn kunnen ondermijnen.

Volgens sommigen kan een gezelschapsrobot juist leiden tot een vermeerdering in menselijk contact door te fungeren als sociale faciliteerder (Sharkey & Sharkey 2012, 35). De auteurs geven het voorbeeld van een geval waarin een AIBO robothond het contact tussen een 84-jarige man en zijn kleinkinderen verbeterde (Kanamori e.a., 2002). Hoewel het niet onvoorstelbaar is dat gezelschapsrobots zoals de AIBO robothond of Zora tot gespreksstof leiden omdat ze ‘cool gadgets’ (Sharkey & Sharkey 2012, 36) zijn, is het de vraag of het hier gaat om een veelvoorkomend scenario of een uitzonderlijke situatie. Bovendien moet afgevraagd worden of er niet genoeg alternatieven zijn voor gezelschapsrobotica, zoals spellen of cursussen, die sociale interactie kunnen faciliteren.

Autonomie

Wat als de ouderen die voor Zora kiezen voldoening halen uit prettige sensaties en geen behoefte hebben aan het najagen van doelen of een connectie met de realiteit? Zouden we dan niet de autonomie van de persoon moeten respecteren? Respect voor autonomie is geworteld in de liberale moraal van het belang van individuele vrijheid en keuze (Beauchamp 2007, 4). Persoonlijke autonomie verwijst in de morele filosofie naar een persoonlijk zelfbestuur, vrij van externe of persoonlijke beperkingen die keuze kunnen voorkomen. Indien ouderen het vervullen van de (lagere) geneugten voldoende achten voor het bevorderen van welzijn en het najagen van doelen en vervullen van wensen als overbodig zien, moet hun keuze gerespecteerd worden. Zo zou ook de keuze van een gamer gerespecteerd moet worden die voldoening haalt uit zijn leven spenderen achter zijn computer. Het is echter van belang om te benadrukken dat we in de context van ouderenzorg met een groep te maken hebben die mogelijk hun preferenties aanpast aan de situatie. Ter verdere toelichting verwijs ik naar de notie van ‘adaptive preferences’ (Mitchell 2018, 1009). Adaptieve preferenties ontstaan wanneer onze verlangens teruggeschroefd worden zodat ze overeenkomen met wat waarschijnlijk of op zijn minst haalbaar is. Ze kenmerken zich door een veranderde zelf-perceptie, onjuiste beoordeling van de gepastheid van acties van anderen of beoordelingen op basis van incorrecte standaarden (Mitchell 2018, 1010). Martha Nussbaum geeft het voorbeeld van vrouwen in India die hun welzijn maten aan zeer lage standaarden als gevolg van het problematisch verlagen van hun preferenties (Mitchell 2018, 1010). Volgens Jon Ester zijn adaptieve preferenties daarom irrationeel en non-autonoom (Mitchell 2018, 1011). Wanneer we een adaptieve voorkeur hebben, veranderen we onze voorkeur aan de hand van een onbewuste, niet-autonome aandrijving. Polly Mitchell betoogt echter dat aangepaste (‘adapted’) voorkeuren niet noodzakelijkerwijs irrationeel zijn (Mitchell 2018, 1004). Wanneer er een verandering optreedt in onze context of capaciteiten, is het passend dat we onze wensen en preferenties hierop afstemmen. Aanpassing is immers het menselijke vermogen om te kunnen reageren op veranderingen in het milieu (Mitchell 2018, 1018).

Het leven in een verzorgingshuis in Nederland kan leiden tot de vorming van incorrecte standaarden op sociaal gebied. Beperkt sociaal contact met andere mensen, geringe sociale activiteiten en niet over de mogelijkheid beschikken zelf familie of vrienden op te zoeken is niet de standaard waaraan de meeste mensen in Nederland zich meten. De voorkeur voor gezelschapsrobotica kan een gevolg zijn van deze verlaging van standaarden. Ouderen in een verzorgingshuis grijpen mogelijk door eenzaamheid vormen van contact en aandacht aan die ze in een niet-eenzame situatie niet zouden hebben aangegrepen. Zoals Mitchell betoogt, hoeft deze aanpassing aan de omgeving niet non-autonoom te zijn. De keuze voor een gezelschapsrobot kan het gevolg zijn van een rationele aanpassing aan de omgeving. Mensen zijn goed in het zich aanpassen aan vrij ellendige situaties en verlagen vaak hun ambities om aan de omstandigheden te voldoen. Veel ouderen in verzorgingshuizen passen zich aan de situatie aan en nemen genoegen met minder, wetende dat er een tekort aan personeel is en er weinig familie op bezoek komt. De ouderen kiezen uit de opties die zij realistisch achten. Zoals in de documentaire wordt aangehaald, is het alternatief voor veel ouderen dat ze helemaal alleen zijn (NPO, 2014). De keuze voor de gezelschapsrobot is dan misschien wel weloverwogen, maar niet per se vrij (omdat er maar een beperkt aantal opties zijn). Dit laat weer zien dat Zora voor deze mensen eerder de minst slechte optie van de geboden opties is, dan een oprechte keuze. Het is daarom onjuist om het feit dat de keuze voor een gezelschapsrobot rationeel kan zijn, als rechtvaardiging te gebruiken voor het gegeven dat de overheid geen alternatief biedt (Sparrow 2016, 452).