De rol van de Commissie Ethiek in een veranderend zorglandschap

 

Nederland vergrijst – de prognose is dat een kwart van de populatie in 2040 boven de 65 jaar is (Planbureau voor de leefomgeving, 2022). Mede daardoor ontstaan op veel plekken arbeidstekorten. De zorg is geen uitzondering: de schaarste wordt al gevoeld en het is moeilijk om de roosters rond te krijgen. Op beleidsniveau wordt ons in het integraal zorgakkoord (IZA, 2022) een aantal wegen gewezen om met deze schaarste om te gaan: door te investeren in de samenwerking met mantelzorgers en het informele zorgnetwerk om mensen heen te versterken. Ook zal in wijken meer zorg laagdrempelig georganiseerd moeten worden met burgerinitiatieven om de gemeenschap te bevorderen tussen inwoners onderling. Een ander idee is de investering in technologie zoals beeldzorg, waardoor mensen langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen, en waardoor zorg ook efficiënter kan worden gemaakt (denk aan spraakherkenning die gebruikt wordt om te rapporteren).

In de praktijk experimenteren veel organisaties met deze handelingsrichtingen, met grote effecten op de dagelijkse zorgpraktijk. Ook inhoudelijk beïnvloedt de verschuiving van professionele zorg naar informele zorg en technologie de zorgontvangers én zorgverleners. Zorgverleners zullen hun vak anders vorm moeten geven. Dat vraagt een herijking van de visie op professionaliteit. Uiteraard wordt daar her en der al aandacht aan besteed. Zo staat in het werkprogramma 2023-2025 van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (2023) o.a. de ‘toekomstbestendige zorgpraktijk’ op de agenda, met aandacht voor de ethische vragen rondom deze verschuiving. In deze transitie, waarbij schaarste de grootste uitdaging is, is – wat ons betreft – in organisaties een grote rol weggelegd voor commissies ethiek. Dit artikel zoomt daar op in.  

 

Verhouding tot schaarste
Schaarste in de zorg is geen nieuw fenomeen (Achterhuis 1988, 277-308). Nieuw is wel dat de huidige schaarste vraagt om structurele en radicale veranderingen in de organisatie van zorg. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (2023) koos niet voor niets voor ‘schaarste’ als speerpunt in 2024, waarbij zij pleitte voor de (noodzakelijke) bezinning op de beperkte houdbaarheid van zorg in de huidige vorm. Traditioneel wordt aan het omgaan met schaarste in de zorg op twee manieren tegemoetgekomen (Verkerk et al. 2009,10; Van Dartel & De Witte 2014, 37-41). Bij de eerste manier worden medewerkers als uitvoerders geïnstrueerd om zo efficiënt en doelgericht mogelijk te werken. Zij dienen niet langer patiënten of cliënten zo te verzorgen als voorheen. Er worden richtlijnen opgesteld, bijvoorbeeld: wat de patiënt zelf kan doen, doet hij zelf; wat hij zelf niet kan, doet het netwerk en wat het netwerk niet kan, dat doen de zorgmedewerkers. Bestuurders en managers spreken soms over ‘zorg gaan verlenen voor een zesje’ – een negen is immers niet meer haalbaar. Deze efficiëntieslag is in de huidige transitie al op veel plekken voelbaar. Soms verlaten zorgprofessionals daarom de zorg: zij hebben het gevoel geen zorg meer te kunnen verlenen volgens hun eigen standaard. De tweede manier is om samen met zorgmedewerkers (die immers zorgprofessionals zijn) te onderzoeken wat de verandering betekent voor hun professionele moraal. Denk aan vragen zoals ‘Hoe kunnen we goede zorg blijven waarborgen, samen met technologie en naasten?’; ‘Hoe kan de essentie van zorg en waar we als professionals voor warm lopen en ons bed voor uitkomen in stand blijven wanneer we het met minder betaalde krachten zullen moeten doen?’ Omdat de eerste, vooral op bureaucratisering ingestelde route, snelle resultaten belooft drukken de nijpende tekorten veel organisaties in deze kramp. De tweede route, die meer nadruk legt op normatieve professionalisering, kost meer tijd, maar is duurzamer. Er is immers geen zorgprofessional die geïnspireerd aan het werk blijft voor een zesje. Als het gaat om de taak van de commissie ethiek, constateren we overigens dat de commissie zich langs beide routes dient te positioneren.

 

Aandacht voor morele reflectie en dialoog
Allereerst moet verhelderd worden wat de positie van de commissie ethiek (van oudsher) is. In de laatste decennia hebben veel commissies ethiek zich ingezet voor meer morele reflectie in de organisatie, met als doel om deze reflectie tot een zaak van de professionals en managers zèlf te maken. Daarmee veranderde ook de rol van de commissies zelf: van expert in de top van de organisatie naar ondersteuner van reflectieve professionals op alle lagen (De Bree en Veening 2016, 118-120; Van Dartel 2006, 54-57). Voorbeelden van morele reflectie zijn de ontwikkeling van de CURA-methodiek en de brede implementatie van moreel beraad (Van Schaik et al. 2024; Van Dartel & Molewijk 2014). Doorzetten van deze ontwikkeling van morele reflectie is in de huidige transitie onmisbaar, zeker waar het gaat om nieuwe verantwoordelijkheidsverdelingen tussen cliënten, professionals, organisaties, burgers en samenleving. Door deze herverdelingen en – bovenal – door schaarste, komt er van alles op het spel te staan (inspiratie, nabijheid, kwaliteit, zorgvuldigheid, familierelaties, werkplezier). Aan een commissie ethiek de taak om over deze thema’s de dialoog tussen zorgprofessionals – bijvoorbeeld met moreel beraad – te stimuleren.

 

Het goede gesprek met patiënt en naasten
Daarnaast kan de commissie ethiek, vooral via gespreksleiders moreel beraad, in de organisatie helpen om het gesprek te voeren met de patiënt, naasten en mantelzorgers over het vormgeven van zorg in tijden van schaarste. Het is inmiddels duidelijk dat vertrouwen tussen naasten en professionals de sleutel is tot goede samenwerking (Hovenga, et al. 2024). Tegelijk is gebleken dat het betrekken van cliënten en naasten in (bijvoorbeeld) moreel beraad waardevol, maar ook risicovol kan zijn. In alle gevallen vraagt dit om een zorgvuldige voorbereiding (Eijkholt et al. 2022). Zeker nu zorgorganisaties zoekend zijn rondom het samenwerken met naasten en mantelzorgers, is het noodzakelijk dat commissies ethiek zichtbaar (blijven) maken wat ze te bieden hebben aan dialoogvormen en verdiepingsmethodieken om dit gezamenlijke gesprek op een goede manier te voeren (en te voorkomen dat zorgorganisaties dit wiel zelf gaan uitvinden).

 

Van morele stress naar morele veerkracht
De impact van schaarste op zorgprofessionals is momenteel al duidelijk zichtbaar in de aandacht voor morele stress: stress vanwege het ervaren van situaties die botsen met eigen waarden of waarin het onzeker is wat het goede is (Zorgnet-Icuro 2019). Waar veel studies in de afgelopen jaren vooral keken naar de morele stress-ervaringen tijdens de coronacrisis (Donkers et al. 2021; Hamel 2020), verwachten we dat personeelsschaarste een volgend onderwerp wordt in het onderzoeksveld van morele stress[1]. Commissies ethiek bieden al ondersteuning bij morele stress middels diverse methodieken, zoals de ‘morele stressthermometer’ (Baele et al. 2015) of de eerder genoemde CURA-methodiek (Van Schaik et al. 2024).

Daarbij verschuift de aandacht voor morele stress steeds meer naar het benadrukken van ‘morele veerkracht’: het ‘vermogen om het evenwicht te herstellen of te behouden na een ingrijpende, langdurige en/of frequent voorkomende ervaring(en) van morele stress’ (Rushton 2018; Metselaar en Van Schaik 2023). In deze benadering worden zorgverleners niet (langer) als slachtoffers gezien van het systeem dat hen ervan weerhoudt om het goede te doen, maar aangesproken als daadkrachtige mensen die – ondanks de beperkingen in de context– steeds opnieuw betekenis kunnen geven aan hun werk om zo de impact van morele stress te (ver)dragen. Hier ligt een onmisbare taak voor commissies ethiek. Niet alleen om morele stress-ervaringen te erkennen, maar bovenal om zorgprofessionals te stimuleren in het (her)definiëren van de betekenis van hun werk. Een belangrijke kanttekening hierbij is wel dat de verantwoordelijkheid voor het versterken van de morele veerkracht niet enkel bij zorgprofessionals zelf moet liggen, maar bij de organisatie in brede zin.

 

Herijken wat professionaliteit betekent
Zoals we schreven zullen zorgprofessionals hun vak anders moeten vormgeven door de veranderende arbeidsmarkt en de verschuiving van zorgtaken richting naasten en mantelzorgers. Dit roept morele vragen op, zoals ‘Hoe verhoudt mijn verantwoordelijkheid zich ten opzichte van die van de zorgvrager en diens naaste?’ en ‘Wat betekent professionaliteit nog?’, maar ook ‘Hoe kan ik ondanks de morele stress mijn werk blijven doen en (her)waarderen?’ De commissie ethiek kan helpen – via methodes van morele reflectie en dialoog – om deze vragen te onderzoeken en in samenspraak met management en organisatie te beantwoorden.

Dat vraagt ook aandacht voor intuïties en gevoelens. Een belangrijke opgave van de ethiek is om woorden te geven aan gevoelens. Aan het einde van de dag voelen zorgprofessionals zich voldaan of juist onbevredigd over hun werk. Door op dit gevoel te reflecteren, krijgen zij zicht op hun morele kompas en op veranderingen die zich daarin voordoen. Met name wanneer de zorg naar hun gevoel tekortschiet en zo morele stress vergroot.

Het is essentieel om samen – met alle betrokkenen– te onderzoeken wat goede zorg betekent in een veranderende context. Wat zegt ons gevoel? Welke waarden zijn onmisbaar? Welk nieuw gedrag sluit daarbij aan? Door expliciete keuzes te maken en voortdurend scherp te houden wat de kernwaarden van zorg zijn, en hoe patiënten en naasten dit beleven, kunnen zorgprofessionals actief bijdragen aan de transitie: mogelijk ontdekken zij zo handelingsalternatieven die beter aansluiten bij hun persoonlijke waardenopvattingen. Op deze manier kunnen commissies ethiek zorgprofessionals helpen hun zorgmoraal van binnenuit te transformeren. Het is overigens belangrijk om deze herijking breder te trekken dan alleen de zorgprofessionals. Binnen de organisatie spelen namelijk vergelijkbare vragen voor vrijwilligers, mantelzorgers, en naasten.

 

Faciliteren en signaleren
Een commissie ethiek heeft naast een faciliterende ook een signalerende rol, waarbij ze als luis in de pels vaststelt waar systeemnormen botsen op professionele normen en de essentie van zorg in het geding komt. Ons advies is om die kritische rol niet vorm te geven vanuit verzet tegen de transitie maar als methode om als organisatie te leren van grenservaringen en kritische incidenten (Karssing & Van Dartel 2014, 270-273). Vanwege het demografische karakter gaat de transitie waar we voor staan, immers zeker door. Dan is het goed om zorgvuldig te kijken naar de wijze waarop zij wordt vormgegeven. Dit kan in de eerder beschreven ‘bureaucratiseringsroute’ bijvoorbeeld door na te gaan bij beleidsmakers: is er aandacht voor de impact van beleidskeuzes op de (kwaliteit van) zorg? Een commissie ethiek kan vanuit een constructieve houding de verbinding zoeken met beleidsmakers in de worsteling die zij zelf doormaken rondom deze kwesties (denk aan het organiseren van een themabijeenkomst of moreel beraad met beleidsmakers). Welke ruimte kan een commissie ethiek vragen of maken voor dialoog tussen de diverse betrokkenen bij het arbeidskrapte-vraagstuk in een organisatie? Hoe werken technische innovaties uit in de beleving van zorgvragers en hun naasten? Uiteraard zullen de transitie en schaarste soms leiden tot tragische situaties. Morele reflectie zal kunnen helpen om zo’n situatie te verhelderen en enigszins te verdragen. Uit onderzoek is bijvoorbeeld bekend dat moreel beraad – zonder garantie op een concrete oplossing voor de casus – al kan helpen in een gevoel van (h)erkenning voor de morele twijfels en verbinding met elkaar (de Snoo-Trimp, 2020) en de bewustwording van de grenzen van het eigen kunnen of de onmogelijkheid van de keuze kan berusting of acceptatie geven.

Het is belangrijk dat een commissie ethiek zich bewust is van de spanning tussen haar faciliterende en signalerende rol  – dat ze niet het orkest is dat maar blijft doorspelen terwijl het schip zinkt –  maar enkel weerstand tonen zal ook geen werkbare weg zijn. Wanneer kan het praten over morele stress verworden tot het goedpraten van morele stress? Dit vraagt een scherpe blik op de veranderingen in de zorg en beleidskeuzes die gemaakt worden: waar ligt de morele ondergrens? Het vraagt bovendien om het spreken van de juiste taal, met de juiste toon, om zaken zodanig aan te kaarten en te signaleren dat de dialoog altijd een open ruimte biedt om – in een constructieve en positieve verbinding met beleidsmakers en andere betrokkenen – te zoeken naar wat goede zorg betekent binnen de nieuwe en wellicht beperktere kaders.

 

Tot slot
Er is meer dan ooit een belangrijke taak weggelegd voor de commissie ethiek met de huidige uitdagingen in een veranderend zorglandschap. Commissies staan voor de opgave om daar waar het wringt – zowel op beleidsniveau als bij praktische vraagstukken – vanuit een dienstbare, deskundige en flexibele houding laagdrempelig morele reflectie te faciliteren. Zo kunnen zij zorgorganisaties en -professionals ondersteunen om in samenspraak met patiënten en naasten een nieuwe zorgmoraal te ontwikkelen en kunnen ze helpen te voorkomen dat de zorg kwalitatief zal worden uitgehold. Door deze opgave goed en bekwaam te vervullen zal het bestaansrecht van commissies ethiek als aanjager van de morele reflectie en dialoog overeind kunnen blijven in deze bijzondere tijden van schaarste en verandering.

 

Literatuur

Achterhuis H. Het rijk van de schaarste. Van Thomas Hobbes tot Michel Foucault. Baarn: Ambo, 1988.

Baele C, Coolen D, Dely H. Gids: van morele stress naar morele veerkracht. Omgaan met morele stress in zorgorganisaties. www.morelestress.be – Hogeschool West-Vlaanderen, 2015.

Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG). (2023). Werkprogramma CEG 2023-2025. Geraadpleegd op 26 maart 2025, https://www.ceg.nl/documenten/werkprogrammas/2023/04/20/werkprogramma.

De Bree M & Veening E. Handleiding moreel beraad. Praktische gids voor zorgprofessionals. Assen: Van Gorcum, 2016.

Donkers MA, Gilissen VJHS, Candel MJJM et al. Moral distress and ethical climate in intensive care medicine during COVID-19: a nationwide study. BMC Med Ethics 2021; 17;22(1):73.

De Snoo-Trimp JC. Outcomes of Moral Case Deliberation. Using, testing and improving the Euro-MCD Instrument to evaluate Clinical Ethics Support. Proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, 2020.

Eijkholt M, de Snoo-Trimp J, Ligtenberg W et al. Patient participation in Dutch ethics support: practice, ideals, challenges and recommendations—a national survey. BMC Med Ethics 2022; 23, 62.

Hamel M. Morele stress in tijden van corona. Nurs 2020; 26, 32–35.

Hovenga N. Moral dimensions of family involvement in nursing homes. Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 2024.

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Meerjarenbeleidsplan 2024-2027, Toezicht op de zorg van nu en in de toekomst. 2023. Geraadpleegd op 26 maart 2025, https://www.igj.nl/over-ons/meerjarenbeleidsplan

Karssing E & Van Dartel H. Cultuur en leiderschap. Aanknopingspunten voor een reflectieve organisatie. In: Van Dartel H & Molewijk B (red.) In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom, 2014, 258-274.

Metselaar S & Van Schaik M. CURA. Een instrument om de morele veerkracht van zorgverleners te ondersteunen. In: Podium voor Bio-ethiek 2023; 30; 23 (3): 40-44. 

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2022). Integraal Zorgakkoord: Samen werken aan gezonde zorg.

Planbureau voor de Leefomgeving (2022). PBL/CBS Regionale bevolkings- en huishoudensprognose 2022–2050.

Rushton C.H. Moral resilience: Transforming moral suffering in healthcare. Oxford: Oxford University Press, 2018.

Van Dartel JN. De evolutie van ethische commissie naar stuurgroep ethiek – ervaringen uit Nederland. In: M. Roelandt et al. Lokale commissies voor ethiek en medische praktijk. Heverlee-Leuven: Lannoo-Campus, 2006, 47-61. 

Van Dartel H & Molewijk B (red.) In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom uitgeverij, 2014.

Van Dartel H & de Witte J. Professionele verantwoordelijkheid en ethische reflectie. In: Van Dartel H & Molewijk B (red.) In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom, 2014, 36-49.

Van Schaik M, Froyen G, Metselaar S. Gezamenlijke reflectie over ethische twijfel met CURA: een laagdrempelig instrument voor moreel beraad. Tijdschr Geneesk 2024; 80: 394-400.

Verkerk M, de Witte J, van Dartel H. Handelingsonderzoek als instrument voor ethiekbeleid. Groningen: Expertisecentrum Ethiek in de Zorg UMCG, 2009.

Zorgnet-Icuro. Ethisch Advies 21. Morele Stress in de zorg,  Brussel: Zorgnet-Icuro, 2019. 

 

Samenvatting

In de toekomst zal er, mede vanwege vergrijzing, met minder mensen voor meer mensen gezorgd moeten worden. Deze toenemende schaarste legt meer nadruk op het samenwerken met informele netwerken en zorgtechnologische innovaties. Dit vraagt om een nieuwe bezinning op de invulling van het vak van zorgprofessionals. Hier kan een commissie ethiek binnen een zorgorganisatie een grote rol spelen. Dit kan zowel daar waar zorgorganisaties een efficiëntieslag slaan als waar samen met zorgprofessionals wordt onderzocht wat een veranderende moraal inhoudt. De commissie ethiek heeft de kennis en kunde om de dialoog, juist nu, meer te bevorderen over alle thema’s die door de toenemende schaarste op het spel komen te staan, en hier bovendien de patiënt en naasten bij te betrekken. Verder kan de commissie ethiek aandacht vragen voor morele stress en – bovenal – het versterken van de morele veerkracht van zorgprofessionals. De commissie ethiek kan zo woorden geven en vragen stellen om, samen met de organisatie in brede zin, de moraal van hun werk te (her)definiëren. Tot slot is het belangrijk dat de commissie ethiek zich bewust is van de spanning in het faciliteren en ondersteunen van morele reflectie en de (her)bezinning op de moraal binnen een organisatie enerzijds, en het anderzijds kritisch signaleren waar de essentie van zorg in het geding komt om als commissie binnen de zorgorganisatie van betekenis te zijn en blijven.

Trefwoorden: commissie ethiek, omgang met schaarste, morele veerkracht, professionaliteit.

 

Summary

Due to the ageing population, fewer people will have to care for more people in the future. The increasing scarcity puts more emphasis on collaboration with informal caregivers and on developing innovative care technologies. A renewed reflection is now needed on the profession of healthcare professionals. An ethics committee can play a substantial role in this. This role can be played both where healthcare organizations react to scarcity with efficiency efforts, as well as where healthcare organizations investigate, together with healthcare professionals, what their changing morality entails. The ethics committee has the knowledge and expertise to promote the dialogue, especially now, on all themes that are at stake due to the increasing scarcity, and to properly involve patients and relatives in this. Furthermore, the ethics committee can draw attention to moral stress and – above all – support healthcare professionals in strengthening their moral resilience. By this, the ethics committee can give words to and to (re)defining the morality of their work, as a joint endeavor with the organization. Finally, it is important that the ethics committee is aware of the tension between facilitating and supporting moral reflection and (re)consideration of morality on the one hand, and critically indicating where the essence of care is getting lost on the other, in order to be and remain meaningful within the healthcare organization.